青岛市长期医疗护理保险有关政策详解

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2016-10-18

[导读]从2015年1月1日起,青岛首创的长期医疗护理保险制度覆盖范围扩大到农村地区,青岛市也成为全国第一个对城乡参保人实现医疗护理保障制度全覆盖的地区。笔者从覆盖范围、申办条件及流程等方面对青岛市长期医疗护理保险制度进行了梳理,期望对业内同行有所启发,对其他地区开展长期医疗护理保险有所借鉴。

    从2015年1月1日起,青岛首创的长期医疗护理保险制度覆盖范围扩大到农村地区,青岛市也成为全国第一个对城乡参保人实现医疗护理保障制度全覆盖的地区。笔者从覆盖范围、申办条件及流程等方面对青岛市长期医疗护理保险制度进行了梳理,期望对业内同行有所启发,对其他地区开展长期医疗护理保险有所借鉴。  

青岛养老院

 

  一、覆盖范围

  扩大了制度覆盖范围:我市参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人,按规定纳入护理保险覆盖范围,覆盖人群810多万人。农村医疗护理保障实现了从无到有的历史突破。青岛市也成为全国第一个对城乡参保人实现医疗护理保障制度全覆盖的地区。

  全市社会医疗保险参保人员因年老、疾病或伤残等丧失自理能力,需要长期医疗护理的,可根据失能状况和护理方式享受相应待遇,从制度上解决了城乡失能人员的医疗护理难题。

  二、承办机构

  对提供长期医疗服务的护理机构实行定点管理,只有具备医疗资质的机构才能进入,以保障医疗护理服务的专业化水平。在实践中,只有2类机构可以进入:一是经卫生部门批准成立的医疗服务机构;二是经卫生、民政部门批准成立的具备医疗资质的养老服务机构和残疾人托养机构。

  三、服务形式

  根据参保人医疗护理需求,分别确定以下不同的服务形式:

  1.医疗专护(以下称专护),是指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

  2.护理院医疗护理(以下称院护),是指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

  3.居家医疗护理(以下称家护),是指护理服务机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

  4.社区巡护(以下称巡护),是指护理服务机构(含村卫生室)派医护人员到参保人员家中提供巡诊服务。

  包干额度为:医疗专护170元/人/天;护理院医疗护理65元/人/天;居家医疗护理50元/人/天;社区巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年(每周巡诊不少于2次),二档缴费成年居民800元/年(每周巡诊不少于1次)。资金拨付标准与护理服务机构服务数量和服务质量挂钩。

  四、申办条件

  参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上,生活完全不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请护理保险待遇。

  (一)申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一:

  1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理;

  2.需长期依靠呼吸机维持生命体征的;

  3.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;

  4.髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的;

  5. 其他经社保经办机构认定符合专护条件的。 

 
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